詹志林医生的科普号

肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，随着B超检查的广泛应用，其检出率逐渐增高。许多患者拿到检查报告后都心有余悸，其实肝血管瘤并没有多么可怕，因为绝大多数的肝血管瘤是不用治疗干预的，那么哪些情况下的肝血管瘤需要进一步治疗呢？治疗又采取哪种方式呢？肝血管瘤治疗的指征主要有如下几点：1、不能排除肝恶性肿瘤可能者；2、生长在肝脏的特殊部位，如第二肝门、第三肝门，且随访逐年增大者；3、随访过程中增长迅速者；4、瘤体直径5cm-10cm者且有症状者；5、瘤体直径达到10cm者；6、瘤体破裂出血者；--其实肝血管瘤自发性破裂的可能性极小！！！肝血管瘤治疗的前提是诊断必须明确，不能单凭B超检查结果确诊是肝血管瘤，尤其是合并有慢性病毒性肝炎或肝硬化背景的患者，需要做进一步的上腹部CT或MRI平扫+增强扫描检查及肿瘤标志物检查排除肝脏恶性肿瘤可能！！！目前针对肝血管瘤的治疗主要方法有：传统的开腹手术、腹腔镜手术、介入栓塞治疗、微波或射频消融治疗。目前主流的治疗方式仍是外科手术，目前治疗现状主要是治疗过度或指征把握不严造成许多无需治疗的肝血管瘤被诱导治疗！传统的开腹手术创伤大，恢复慢，但相对安全有效。随着腹腔镜技术的推广应用，腹腔镜肝切除技术逐渐成熟，其创伤小，恢复快，但对腔镜技术要求高，操作复杂。对符合治疗指征的肝血管瘤除了瘤体破裂出血的急救处理外，其他情况下介入治疗治疗效果难以评价，存在栓塞不完全，复发，破裂，感染等风险，不作为常规推荐。肝血管瘤血供丰富，消融治疗出血风险大，不常规推荐。近日，我科团队成功实施了腹腔镜下解剖性左肝外叶切除术治疗左肝外叶巨大肝血管瘤，手术过程顺利，术后患者恢复顺利。手术相关链接：http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/36471869

胆石症是普外科常见病症，其中胆囊结石并胆总管结石的发病率约为10%-15%。目前胆囊结石并胆总管结石临床常用的治疗方法包括传统的开腹胆囊切除及胆总管切开取石+T管引流术(Open cholecystectomy choledocholithotomy and T—tube drainage，OC—OCHTD)；经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下括约肌切开取石(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)(即ERCP／EST十LC)；同期腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石(LCBDE)，这三种术式各有特点。与传统的开腹手术比较，后两者为微创手术治疗方法，体现了微创技术的优势，近年来有逐渐取代传统手术的趋势，但三种方法各有其优缺点和适应证，本文就胆囊结石并胆总管结石目前的治疗现状做一综述。

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传统的观念认为，体表肿块急性感染期不宜手术，脓肿形成前期大多主张抗感染治疗，炎症消退后择期手术治疗或是脓肿形成后行脓肿切开引流治疗；然而背部的皮脂腺囊肿感染，也就是中医所谓的“搭背”，传统的抗感染治疗往往难以凑效，且从急性炎症期到脓肿形成要经过漫长的等待，而且因为肩背部皮肤厚实，早期即使少量化脓，也难以察觉，患者表现出明显的疼痛感，而且皮肤红肿的范围会逐渐增大，接着可能就会出现发热，这时是继续抗感染保守治疗，还是等待脓肿形成后切开引流？近日，斗胆违背常规经验，实施了一例急性感染期的“搭背”一期切除治疗，效果满意，特汇报如下图：炎症水肿消退后，原缝线松开，予收紧Prolene缝线，再用细线结扎Prolene线，对于这种切口用Prolene线还是有好处为什么要违背常规去手术？既然污染的外伤切口6小时内清创可以考虑一期缝合，为什么炎性肿块就不能切除一期缝合呢？正是基于这种思考，才冒然这么做，实践证明一期缝合是可行的，当然这需要更多的临床实践去增加说服力。有人会说现在医患关系这么紧张，这么做不值得，但跟脓肿切开引流相比，这并不增加医疗风险，因为即使是切口感染了，大不了就是敞开引流。这样的病例给我们另外一个思考就是，体表的皮脂腺囊肿或是表皮样囊肿，在早期个头比较小的时候还是要强烈建议患者早期手术切除治疗，以免急性炎症期处理起来棘手，且导致创伤增加。本文系詹志林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，约占内脏动脉瘤60%；脾动脉瘤最大的并发症是自发破裂，其破裂死亡率可达25%-70%；脾动脉瘤多无明显症状，早期诊断困难，无症状的脾动脉瘤多于体检时发现；对于有症状的脾动脉瘤、脾动脉瘤直径≥2cm、随访中瘤体逐渐增大、准备妊娠者或已妊娠妇女等都应及时治疗。常规手术有单纯脾动脉瘤切除术、单纯脾动脉瘤结扎术、脾动脉瘤加脾切除或加胰尾切除等，手术创伤大，患者恢复时间长。介入治疗有费用高，易导致脾梗塞、脾脓肿、栓子脱落、需长期口服抗凝药等缺点，且临床远期疗效不确切、增加今后手术治疗难度。腹腔镜手术具有创伤小、术中全面探查腹腔内情况、放大效应下精细的解剖、手术出血少等优点，同时保留脾脏功能更加体现了微创的理念。

胆囊结石并胆总管结石是普外科常见病，目前其治疗方法主要有三种：1）传统的开腹手术；2）LC+LCBDE；3）LC+ERCP下取石。三种方法各有其优缺点，传统开腹手术创伤大，恢复慢；LC+LCBDE较传统开腹手术创伤小，恢复快，目前应用已经很成熟，但其对腔镜技术要求高；LC+ERCP创伤小，但对内镜技术要求高，面临着结石大小的限制及Oddis括约肌切开的并发症，其有致出血、急性胰腺炎、胆管炎及十二指肠穿孔的风险，且破坏Oddis括约肌的完整性，费用相对高；前两种方法患者均需长时间留置T管，患者术后需长期带管，可能有瘘管、炎症粘连的痛苦，且拔T管有发生胆漏的风险；腹腔镜手术对腹腔干扰少，留置T管术后形成窦道需要时间较长，长期留置T管致胆汁丢失影响机体内环境稳定及肠内营养吸收，影响了LCBDE的优越性，国外的一些回顾性临床资料也表明腹腔镜胆道探查术后胆总管T管引流患者手术并发症发生率明显高于胆管一期缝合患者，腹腔镜胆总管探查一期缝合并不增强因可能的胆道高压引起的胆漏并发症的发生，也不增加切开的胆总管因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生。胆道一期缝合相对于T管引流有其优越性，但也有其应用的适应症，需要临床合理应用。 我们在临床中根据患者具体情况，选择性实施LC+LCBDE-I期缝合，取得了较满意的效果，远期临床效果有待更多的临床实践检验。

急性胆囊炎查看原图胆囊红肿，张力高，看起来很可怕……查看原图先打开前后三角浆膜，再用吸引器钝性分离推剥，旁边备一块纱布保持术野清晰很重要，暴露出肝总管胆总管--心理上的障碍就克服了……查看原图胆囊更红更肿，钝性推剥粘连网膜后--血染沙场，这个时候要镇定……查看原图纱布、吸引器钝性的推剥，很快柳暗花明……查看原图充分游离胆囊管，暴露胆总管……查看原图离断胆囊管前再次确认胆总管走行方向……查看原图清理后的战场……查看原图胆囊很红很肿，先穿刺减压，便于助手抓持胆囊底部……查看原图清理后的战场…… 经常听有些人对病人说“你这个胆囊炎症很重，要先消炎后再手术”，个人认为这个理论是谬论，它欺骗了患者，误导了年轻医生。其实老一辈的专家给我们提供的经验是急性胆囊炎72小时后就不宜行胆囊切除手术，反过来也就是说，急性胆囊炎要尽早手术，不要拖延，我们的经验是：急性胆囊炎越早手术，胆囊三角越好暴露，脂肪组织相对较脆，管道结构较韧，易于钝性分离，在腔镜技术熟练的基础上，急性胆囊炎早期行LC比保守治疗后再手术更容易；相反急性炎症过后，炎性纤维素渗出逐渐纤维化，变成所谓的亚急性炎症，组织间隙逐渐变得致密，难于分离，手术难度大，更容易发生胆道及血管损伤。----个人一点浅见。

疝气，老百姓又称小肠气，是普外科的常见病，是因腹壁的缺损或薄弱导致腹膜的移行致腹腔脏器离开正常的解剖部位；然而，这种缺损或薄弱很少能自行修复，疝气的反复发作会使缺损或薄弱逐渐加重，有些患者对疝气的理解存在误解，认为只是肚子里的气的膨胀，其实疝气非气，其内容物往往是腹腔或盆腔脏器，如果内容物长时间不能还纳，即嵌顿，嵌顿时间过长就会造成脏器的坏死，如肠坏死穿孔可引起弥漫性腹膜炎，所以疝气虽小，但需引起我们老百姓的重视。‘该图患者疝气嵌顿两天了，竟然在合作医疗社予所谓的“消炎”治疗，实在是无语啊，我等医疗工作者有愧啊，宣传工作太少了，入院时患者腹胀，CT提示结肠梗阻，嵌顿的内容物为乙状结肠，如果在晚一点可能肠子就坏死或穿穿孔了，那么患者可能就面临着结肠造瘘，而且还需二次手术还纳造口，所幸的是该患者肠道是缺血改变，等待15分钟后患者肠道恢复了血供，予I期还纳，做了Bassini修补手术，患者愈合良好出院。该患者给了我们一个警示：勿以“疝”小而不为，疝气需积极对待。